فرم ثبت نام

فرم خوداظهاری کارکنان جهت خرید بیمه مکمل درمان

اطلاعات مربوط به بیمه شده اصلی (سرپرست خانواده)

/ /

اطلاعات حساب بانکی

طرح انتخابی

طرح اول طرح دوم طرح سوم
مبلغ حق بیمه سالیانه هر طرح به ریال
انتخاب

درج اطلاعات افراد تحت تکفل

نسبت نام نام خانوادگی تاریخ تولد کد ملی شماره شناسنامه نام پدر جنسیت
/ /


در صورت داشتن هرگونه سوال در خصوص نحوه پرداخت حق بیمه میتوانید با شماره های زیر تماس حاصل نمائید.

آقای یوسفی ۰۹۱۲۶۱۳۶۲۸۲

آقای قشونی ۰۹۱۲۳۹۷۸۷۲۷